ЧАСТОТА ЗАБОЛЕВАНИЯ
Синдром заворота желудка нельзя отнести к часто встречающейся хирургической патологии. По данным нашей клиники частота заболевания СЗЖ составляет 0,49% всех обращений.
Наши данные коррелируют с данными Ларри Гликмана, основанными на Ветеринарной Базе Данных (VMDB) Университета Педью (США). Согласно этим исследованиям частота заболевания СЗЖ составляет 0,57% (1997). В то же время другие авторы дают значительно меньшую частоту проявления этого синдрома — 13 на 10000 случаев (Frederik J. van Sluijs, 1998).
Однако, нам кажется, что все эти данные не являются в достаточной степени корректными, т.к. не учитывают региональные особенности, включающие в себя:
1) характер питания животных, особенности используемых кормовых масс (сухие сбалансированные корма или макаронные изделия, «геркулес», овсянка и т. д.);
2) наличие стрессовых ситуаций (как правило, СЗЖ предшествуют стрессы различного характера, которые возникают за 8–12 часов до заболевания);
3) наличие круглосуточной ветеринарной помощи (СЗЖ чаще всего наблюдается в вечерне-ночное время и, если животному вовремя не оказана помощь, то к утру врач уже может не понадобиться);
4) квалификация ветеринарных врачей (к сожалению до сих пор приходится сталкиваться с ситуацией, когда СЗЖ трактуется как острое отравление неизвестной этиологии).

ЭТИОЛОГИЯ
Этиология СЗЖ недостаточно хорошо изучена. В настоящее время это заболевание рассматривается, как полиэтиологическое. Вероятнее всего, к развитию СЗЖ приводят совокупность нескольких этиологических факторов, проявляющихся одновременно и инициирующих острый эпизод заболевания.
Синдрому заворота желудка подвержены собаки любого возраста и пола (чаще кобели), преимущественно крупных пород.
К этиологическим факторам, приводящим к возникновению СЗЖ, могут быть отнесены анатомо-физиологические особенности животных; органические заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки; особенности питания; а также факторы риска, предрасполагающие к возникновению заворота желудка.
Анатомо-физиологические особенности:
1. Слабость связочного аппарата желудка из-за малого количества связок, удерживающих желудок в фиксированном положении (печеночно-желудочная и желудочно-селезеночная. Остальные связки настолько слабо выражены, что практического значения не имеют).
2. Наличие крупных перистальтических волн во время первой фазы пищеварения, которые приводят к дроблению кормовых масс.
3. Нарушения экскреторной деятельности желудка, что может вызвать развитие пилороспазма и инициировать СЗЖ.
4. Нарушения нейрогуморальной регуляции. Заворот желудка чаще всего наблюдается в вечерне-ночное время, что, очевидно, связано с периодом повышенной активности блуждающего нерва (этот период носит название «царства вагуса»).
Органические заболевания:
1. Язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки;
2. Атония желудка и его расширение с последующим растяжением связочного аппарата желудка и увеличением его подвижности;
3. Врожденные или приобретенные деформации желудка, особенно пилорического отдела (узкий просвет пилоруса; пилоростеноз; спаечная болезнь; диафрагмальная грыжа);
4. Опухоль желудка (особенно выходного отдела).
Особенности питания и выгула:
1. Практически во всех случаях в желудке животного находят овсяные зерна или другие крупы, подвергнутые незначительной термической обработке (93,1% случаев); сырые овощи с костями и кашу (3,3%); макаронные изделия (2,9%); сухой корм (0,7%);
2. По нашим наблюдениям в 79% случаев СЗЖ активный выгул животных осуществлялся после кормления.
Факторы риска:
1. Генотип собаки. При тщательном сборе анамнеза выясняется, что животное имеет родственников, погибших от СЗЖ.;
2. Размеры собаки. Наиболее часто СЗЖ развивается (в порядке убывания) у догов, сенбернаров, веймарских легавых, ирландских сеттеров, сеттеров-гордонов, бассет-хаундов, доберманов, овчарок, эрдельтерьеров;
3. Средняя величина соотношения глубины и ширины грудной клетки, которая определяется при помощи рентгенографии — чем больше это соотношение, тем выше вероятность развития СЗЖ у представителей одной породы. Для догов показателем риска является соотношение глубины и ширины брюшной полости;
4. Принадлежность к мужскому полу;
5. Кормление один раз в день;
6. Жадность при поедании корма;
7. Лабильная нервная система (психика).

ПАТОГЕНЕЗ
Заворот желудка протекает по различным вариантам, в связи с чем различают три типа заворота:
1) поперечный
2) продольный;
3) комбинированный.
Все эти три типа могут происходить как по ходу часовой стрелки так и против.
Наиболее часто наблюдается поперечный заворот желудка. При этом происходит поворот желудка вокруг поперечной оси, идущей середины большой до середины малой кривизны. Поворот может быть как по ходу часовой стрелки, так и против.
При продольном завороте желудок поворачивается вокруг оси, проходящей через кардию и привратник. Отмечается два вида продольного заворота. При первом — большая кривизна желудка поворачивается краниально и к малой кривизне вместе с большим сальником и селезенкой. При втором варианте большая кривизна желудка поворачивается каудально и дорсально, попадая в сальниковую сумку, оказывается каудальней от малого сальника.
При комбинированном завороте отмечается различные сочетания первых двух видов, а также варианты перемещения одной части желудка относительно других, как по ходу часовой стрелки, так и против. При этом типе заворота у хирурга могут возникнуть серьезные проблемы при деторсии желудка и придании ему нормального положения.
Тип заворота желудка имеет важное значение в патогенезе развития этого синдрома, так как в одних случаях, например, при продольном завороте происходит отрыв желудочно-селезеночной связки, что сопровождается массивным кровотечением и требует иногда спленэктомии. В другом случае продольного заворота наблюдается отрыв большого сальника вместе с сосудами, питающими дно желудка, что также вызывает массивное кровотечение с некрозом дна желудка или его тела вдоль большой кривизны, что требует резекции желудка.Внешний вид желудка при завороте. Отметьте обширный участок некроза слизистой
Развитию СЗЖ способствует (как уже говорилось выше) сочетание нескольких этиологических факторов, возникающих одновременно. Однако важнейшим обстоятельством, являющимся своеобразным катализатором, инициирующим СЗЖ, является пилороспазм. Именно пилороспазм, по нашему мнению, является начальным звеном развития всей патологической цепи синдрома заворота желудка.
Схематически развитие СЗЖ можно представить следующим образом. Пилороспазм вызывает усиленную перистальтику стенок желудка, что в свою очередь может вызывать перемещение всего органа или его части относительно других анатомических структур этой области. В зависимости от координированности или дискоординированности кишечных сокращений желудочной стенки и возникают различные типы заворота желудка. В результате образуется замкнутая полость, в которой продолжаются ферментативные процессы, вызывающие выработку газов, раздувающих желудок. Перекручивание сосудов, питающих желудок, перерастяжение его стенок приводит к нарушению магистрального и интрамурального кровоснабжения органа, что увеличивает проницаемость его стенок и вызывает мощную токсемию на фоне болевого шока. Желудок, перерастянутый газами, приобретает огромные размеры и сдавливает каудальную полую вену и абдоминальную часть аорты, резко ограничивает экскурсию диафрагмы.
Все это приводит к развитию тяжелой гипоксии, снижению венозного возврата и минутного объема кровообращения, вызывая тяжелую сердечно-сосудистую недостаточность. Кровотечение приводит к тяжелой гиповолемии вплоть до развития гиповолемического шока. При этом нарушается микроциркуляция, усугубляется гипоксия, что сопровождается серьезными нарушениями водно-электролитного баланса. На этом фоне возрастает токсемия, как результат гипоксии стенки желудка и образования в ней токсических веществ, т.н. «молекул средней массы», которые уже сами по себе обладают мощным кардиотоксическим действием. В результате нередко отмечаются тяжелые сердечные аритмии, плохо поддающиеся коррекции и значительно усугубляющие ситуацию. Перерастяжение желудка ведет к развитию болевого шока, тяжелейшей сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности (вплоть до развития респираторного дистресс-синдрома); нарушению гемокоагуляции с развитием ДВС-синдрома, поражению центральной нервной системы.
Таким в общих чертах нам представляется развитие синдрома заворота желудка.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА
Клиника СЗЖ очень характерна: резкое начало заболевания с внезапным и быстрым вздутием живота (обычно в течение 30–50 мин. живот приобретает бочкообразные размеры); попытки рвоты с выделением пенистой слюны и слизи; выраженная одышка; сердечно-сосудистая недостаточность; симптомы гиповолемического и болевого шока. При перкуссии над всей поверхностью живота — тимпанит.
Диагноз синдрома заворота желудка устанавливается по классической триаде Борхардта (1904 г.):
1. безуспешные позывы на рвоту;
2. вздутие живота;
3. невозможность введения зонда в желудок.
Однако мы хотим подчеркнуть, что не всегда проведение зонда в желудок свидетельствует об отсутствии заворота. В некоторых случаях, когда происходит поворот желудка, или одной из его частей на 90–180?, просвет пищевода может остаться открытым, что приведет к ошибочному диагнозу. Поэтому врачи должны помнить, что окончательный диагноз может быть установлен только при хирургическом вмешательстве. Тем более, что при обнаружении простого расширения желудка многие зарубежные авторы рекомендуют проводить привентивную гастропексию для предупреждения возникновения заворота желудка.
При лабораторных исследованиях на ранней стадии СЗЖ можно выявить повышение показателей трансаминаз, увеличение уровня креатинина, мочевины. Определяется метаболический ацидоз и гипогликемия. Клинический анализ крови характеризуется анемией (при кровотечении), или, наоборот, признаками сгущения крови (при отсутствии кровопотери) умеренный лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
Анализ мочи практически не изменен, т.к. в мочевом пузыре находится моча, выделенная почками до развития СЗЖ. Таким образом, лабораторные исследования, особенно в начальных стадиях развития синдрома, мало характерны и диагностической ценности не представляют.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ СЗЖ
При установлении диагноза СЗЖ первая помощь должна заключаться в немедленном устранении синдрома сердечно-сосудистой недостаточности, что достигается пункционной, или троакарной декомпрессией желудка (подробно техника описана в книге «Анестезиология и реаниматология собак и кошек», П.Р.Пульняшенко, 1997г.)
Врач должен помнить, что краеугольным камнем лечения СЗЖ является оперативное вмешательство. Однако без адекватного анестезиологического пособия и интенсивной предоперационной подготовки результат операции может оказаться отрицательным.
После декомпрессии желудка немедленно приступают к интенсивной предоперационной подготовке, которая должна начинаться на месте пребывания на месте животного, продолжаться во время транспортировки и в клинике. Принципиально инфузионная терапия должна осуществляться очень интенсивно в объеме 10—20 (мл/кг)/ч и включать введение полиглюкина, поляризующей смеси, солевых растворов, больших доз преднизолона, вазопрессоров.
В период предоперационной подготовки используются ненаркотические анальгетики, спазмолитики. Регидратация и противошоковая терапия проводится под контролем ЦВД и диуреза. Выполняется коррекция нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы, нервной, дыхательной систем. Проводится лечение и профилактика токсических и гипоксических поражений.
Длительность предоперационной подготовки определяется индивидуально и зависит от состояния функциональных систем организма. Чем больше времени прошло с момента заворота желудка, тем более длительной должна быть коррекция всех нарушений (но не более двух часов). К операции приступают при восстановлении витальных функций, после устранения сердечно-сосудистой и легочной недостаточности.
Анестезиологическое обеспечение заключается в использовании оксибутирата натрия (базисный наркоз), тиопентала натрия (вводный наркоз) и комбинации кетамина и тиопентала для поддерживающего наркоза. Во время оперативного вмешательства продолжается проведение интенсивной терапии. Перед деторсией желудка необходимо введение раствора соды и вазопрессоров.
Во время операции после гастротомии проводится тщательный лаваж желудка с последующим введением антацидов через назогастральный зонд, который оставляется на 2—4 дня в послеоперационном периоде.
Вид оперативного вмешательства зависит от этиологии, течения заболевания; изменений со стороны стенки желудка; целостности селезенки, желудочно-селезеночной связки; степени кровопотери.
Но во всех случаях после лапаротомии выполняется гастротомия и деторсия желудка, после чего прибегают к устранению причин, вызвавших заворот и их устранение. В зависимости от найденных изменений выполняют:
1. Спленэктомия (при разрыве селезенки или отрыве ее связки).
2. Пилоропластику (при стенозе последнего).
3. Резекцию желудка (при некрозе стенки желудка).
4. Различные виды гастропексии для удержания желудка и предупреждения повторного заворота.
5. Сочетание вышеописанных методик.
(Подробное описание лечебных мероприятий и хирургической техники лечения заворота желудка даны в книге «Хирургия мелких животных», том 2, которая в настоящий момент готовиться к выпуску.)
В послеоперационном периоде продолжаются лечебные мероприятия, направленные на коррекцию всех нарушений гомеостаза. Используются антибактериальная и симптоматическая терапия.
Диетотерапия является обязательным атрибутом лечебно-реабилитационного периода и продолжается в зависимости от конкретной ситуации до месяца и более.